| İLETİŞİM ONLİNE BİLGİSAYAR YAZILIM LTD. ŞTİ. |
|
|
|
| Fevzi Çakmak Cad. Beyta İşhanı No:43 K:3 D:32-33
Osmangazi /BURSA |
|
| Vergi Dairesi: Osmangazi Vergi No: 471 026 3855 Tel: 0224 221
18 Fax: 0224 223 13 79 |
|
|
|
| KREDİ KARTI MAIL ORDER FORMU (ÖDEME) |
Tarih: ……/……./ 200…. |
|
|
| BAYİ : |
|
|
| ADRES : |
|
|
| TELEFON / GSM : |
|
/ |
|
|
| VERGİ DAİRESİ / NO : |
|
/ |
|
|
|
|
| AD SOYAD ( Kart Sahibi ) : |
|
|
| ADRES : |
|
|
| Vergi No ve TC Kimlik No : |
|
/ |
|
|
|
| KART NO : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| SON KULLANMA TARİHİ : |
|
|
|
|
|
|
|
GÜVENLİK KODU* : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| BANKA ADI : |
|
VISA |
|
|
MASTER |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| TAKSİT SAYISI : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| TOPLAM ÖDEME TUTARI : |
|
|
|
. |
|
|
|
, |
|
|
|
YTL |
|
|
| TOPLAM ÖDEME TUTARI (YAZI İLE) |
|
|
| * Güvenlik kodu kartınızın arkasındaki imza bölümünde bulunan
kart numaranızı takip eden 3 haneli numaradır. |
|
|
| ..........................................................
firmasından almış olduğum mal / hizmet / vs. hukuki ticari ilişki nedeni ile
ödemekle yükümlü olduğum
................................................................ YTL tutarın,
yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartımdan İletişim Online Veya
İletişim Online'ın belirlediği firma tarafından çekilmesini, bu tutarın
İletişim Online'ın alacaklı olduğu
........................................................ firması adına
İletişim Online'na ödemiş bulunduğumu, bu firma ile aramda oluşabilecek
anlaşmazlıklardan dolayı İletişim Online'ı sorumlu tutmayacağımı, banka
işlemlerindeki aksama nedeni ile oluşacak gecikme halinde işbu talimatımın 14
(ondört) gün süre ile geçerli olduğunu bu süre içinde kartımdan ilgili
çekimin yapılabileceğini, alacak nedeni, tutarı ve kredi kartı bilgilerinin
doğru olduğunu ve tüm hukuki ve cezai mesuliyetinin tarafıma ait olduğunu
belge dökümünü bizzat teati edip okuyarak kabul ve taahhüt ettiğimi beyan
ederim. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kredi Kartı Sahibi |
|
|
Ad / Soyad, Tarih ve
İmzası (Kendi el yazısı ile) |
|
|
| BAYİ |
|
Yukarıda bilgileri verilen kredi kartından çekilen
..............................................................YTL. tutarın
İletişim Online nezdindeki cari hesabımıza alacak kaydedilmesini, çekilen
tutara kredi kartı sahibinin isteği doğrultusunda veya herhangi bir nedenle
banka tarafından bloke konulur ve İletişim Online hesaplarına aktarılmaz ise,
ilgili tutarın cari hesapta borç hanesine geçeceğini, taleplerinde nakten ve
defaten banka kredi faizi ile birlikte İletişim Online 'na ödeyeceğimi, banka
ve 3. kişiler tarafından İletişim Online'dan ileri sürülecek her tür talebin
asıl ve ferileri ile tarafımca karşılanacağını, İletişim Online tarafından
yapılacak banka işlemlerinden kaynaklanan komisyon – hizmet bedelinin
İletişim Online'nın Tarafından tarafıma fatura edilmesini, kart işleminin tüm
hukuki ve cezai mesuliyetinin, verilen bilgilerin doğruluğunun kredi kartı
sahibi ve tarafımca üstlenilmiş olduğunu kabul ve taahhüt ettiğimi beyan
ederim.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bayi Kaşe |
|
|
Yetkili Ad / Soyad,
Tarih ve İmzası (Kendi el yazısı ile) |
|
|
|
|
| İstenilen
Evraklar: |
|
| 1-Kredi
kartı ön ve arka yüz fotokopisi |
|
| 2-Kredi kartı sahibinin
TC kimlik fotokopisi |
|
| 3-Firma
kredi kartı halinde imza sirküleri ve Bayi imza sirküleri |
|
| 4-İletişim Online, gerek duyduğunda
ilgili belge ve bilgilerin yazılı orijinal ve ek belgeler ile takviyeli
teyidini isteyebilir. |
| İşbu belge
taraflarca okunup imza altına alınmış ve birer sureti taraflara verilmiştir. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|